Episode Transcript
[00:00:09] Speaker A: Johnson & Johnson présente les podcasts gastroenterologie, les experts nous parlent des patients Mickey. Aujourd'hui, nous accueillons les docteurs Stéphanie Viennot et Guillaume Bonnot.
[00:00:19] Speaker B: Bonjour Stéphanie, alors on va parler des impériosités ?
[00:00:23] Speaker A: Eh oui, bonjour Guillaume, je suis ravie de pouvoir en discuter avec toi aujourd'hui, parce que c'est un sujet crucial pour une partie de nos patients, les impériosités. En effet, pendant de nombreuses années, nos objectifs thérapeutiques dans les maladies inflammatoires étaient la rémission clinique, comprenant la diarrhée et le sang, et la réponse endoscopique. Grâce au consensus TRIDE2, qui a été publié fin 2020, La qualité de vie et le handicap fonctionnel apparaissent pour la première fois comme des cibles thérapeutiques formelles. L'absence d'amélioration de ces cibles peut, à elle seule, induire un changement de traitement. Les impériosités font partie de ces PRO2 et c'est pour ça que nous allons les traiter aujourd'hui.
[00:01:06] Speaker B: En effet Stéphanie, en 2019, on avait fait un consensus français sur les cibles thérapeutiques dans les MICI et déjà, nous avions proposé et ajouté au vote dans ce cadre des PRO2, l'item de l'impériosité, et on était donc allé au-delà du consensus stride, c'est-à-dire qu'on avait estimé que cet item impériosité devait être à lui seul évalué au-delà des fameux saignements et du nombre de selles.
Donc, on va parler de ces impériosités, mais avant tout, est-ce que tu peux me dire exactement qu'est-ce que c'est qu'une impériosité et quelles en sont les causes dans la RCH ?
[00:01:48] Speaker A: L'impériosité, c'est quelque chose qu'on connaît bien, c'est un besoin urgent et irrépressible d'aller à la selle. Si ce besoin n'est pas satisfait, ça peut conduire à un risque d'incontinence pour les patients et c'est très handicapant. Ça explique pourquoi les impériosités occasionnent un stress important et un impact majeur sur la qualité de vie de nos patients.
Elles peuvent être liées, les impériosités, soit à la persistance d'une maladie active, non contrôlée au niveau du rectum, soit à une microrectie. Alors qu'est-ce que c'est que la microrectie ? Ça correspond à une destruction intestinale qui est liée à la maladie inflammatoire qui a été imparfaitement contrôlée par le passé. Il apparaît alors une diminution de la contenance du réservoir qu'est le rectum et une perte de son élasticité, de sa souplesse. Le rectum ne peut plus alors jouer correctement son rôle de réservoir.
Les patients peuvent avoir une maladie en rémission, mais garder une microrectie qui occasionne des impériosités invalidantes. C'est donc essentiel d'y accorder une grande importance, et ce, très tôt dans la maladie.
Les recommandations STRIDE2 ainsi que les recommandations dont tu as parlé de 2019 soulignent l'évolution actuelle qui consiste à prendre en charge le patient dans sa globalité et donc dans l'ensemble de ses symptômes et surtout ne pas se contenter d'une cicatrisation clinique et d'une rémission endoscopique. C'est comme ça qu'on va les améliorer.
[00:03:09] Speaker B: OK. Donc maintenant, ça va être quoi la démarche et quelles solutions proposées pour lutter contre ces impériosités invalidantes ?
[00:03:19] Speaker A: Tout d'abord, le plus important, c'est d'éliminer une maladie active. Donc en présence d'une symptomatologie d'impériosité, s'il y a du sang, l'activité de la maladie ne fait pas de doute et l'endoscopie n'est pas forcément nécessaire dans la rectocolite. En revanche, si le patient se plaint d'impériosité, mais qu'il n'a pas de rectoragie, pas de sang dans les selles, alors il est important de réaliser une endoscopie pour pouvoir faire la part des choses entre une maladie active légère ou une microrectis séculaire.
Finalement, en cas d'activité de la maladie, l'intensification des traitements va être indispensable. Les traitements locaux, par suppositoire ou par lavement, restent le traitement de choix en première intention quand on est en atteinte basse.
Cependant, en cas de réponse partielle de rechute fréquente, il ne faut pas hésiter à monter les marges du traitement et à débuter rapidement une biothérapie. Parce qu'en effet, laisser une inflammation chronique non contrôlée au niveau du rectum peut conduire à moyen ou à long terme à cette microrectie contre laquelle les traitements médicaux ne seront pas forcément efficaces puisqu'il s'agit d'une destruction intestinale.
[00:04:26] Speaker B: Ok. Mais en fait, si j'ai bien compris, il faut s'attacher à contrôler parfaitement le symptôme impériosité et ne pas hésiter à optimiser la stratégie thérapeutique pour avoir une rémission à la fois clinique et endoscopique. Et c'est la meilleure prévention de la microrectie.
Mais est-ce que tu peux me dire si une microrectie définitive, c'est-à-dire vraiment fibreuse et qui entraîne des symptômes chroniques malgré une absence d'inflammation, est-ce qu'elle peut arriver rapidement ? Ce qui alors augmente l'importance d'un contrôle rapide et efficace de l'inflammation.
Je prends des risques si je laisse mon malade avec des suppos, des lavements chroniques et que pendant un an et que je me dis bon ça va après il est un peu gêné mais pas complètement. Enfin tu vois lui il s'en plaint pas non plus dans sa qualité de vie. Est-ce que ça peut vraiment, même ça, une petite gêne entraîner des...
Oui Guillaume.
[00:05:25] Speaker A: Bien sûr qu'un rectum non cicatrisé peut conduire à une microrectie et que l'objectif ça va être d'agir vite. On l'a fait pendant des années de garder nos patients sous des traitements locaux, suppositoires ou lavements, pour pouvoir contrôler la maladie tout en n'ayant pas envie de passer à la marche supérieure. Mais on sait aujourd'hui qu'en maintenant cette stratégie du ça va à peu près, on induit à long terme de la destruction intestinale. Et cette destruction intestinale, quand elle est arrivée, elle est non réversible. Et donc c'est contre ça qu'il faut lutter. Donc oui, il faut agir vite. Et ça, c'est très, très important. Il faut agir dès le début de la maladie. L'objectif, ça va vraiment être d'essayer d'apporter du confort à nos patients. C'est indispensable.
[00:06:07] Speaker B: Ok, donc ensuite il y a le cas où toi t'estimes que la micro-rectile est installée. Donc qu'est-ce que tu fais et est-ce que t'estimes... Comment t'estimes vraiment qu'elle est installée auquel cas tu vas avoir juste un traitement pour améliorer la fonctionnalité ou tu te dis bah non il reste peut-être une part inflammatoire et je vais essayer de jouer sur le nœud, enfin voilà en gros c'est ça quoi.
[00:06:27] Speaker A: Alors c'est une très bonne question. C'est parfois très difficile de faire la part des choses entre des formes purement fibreuses et des formes inflammatoires et souvent c'est mixte. Donc il ne faut pas du tout hésiter à optimiser les traitements qu'on a en cours pour pouvoir améliorer la part inflammatoire s'il y en a une. Après, si l'endoscopie est normale et ne retrouve pas d'inflammation, je ne proposerai pas de changement de classe thérapeutique mais l'optimisation peut quand même essayer de les améliorer un petit peu.
Après, si on est devant une forme séculaire de microrectis sans inflammation, les traitements qui vont être proposés, ce sont des traitements qui ne sont pas spécifiques des maladies inflammatoires, mais plutôt des traitements comme les mucilages ou les ralentisseurs du transit. Et l'objectif, ça va être de trouver le maximum de confort pour les patients.
De toute façon, ce qu'il faut retenir, c'est que le meilleur traitement de la mycorectie, ça reste sa prévention. Donc il va falloir traiter tôt nos patients, correctement, chercher à obtenir une rémission éclinique et endoscopique avec une cicatrisation qui permettra d'éviter l'installation de destruction intestinale.
Même dans les atteintes purement basses, l'usage des biothérapies ne doit pas être éliminé, il n'est pas réservé aux maladies étendues ou aux maladies sévères, et il doit pouvoir permettre de prévenir des lésions de destruction intestinale chez nos patients RCH. Alors Guillaume, qu'as-tu retenu comme point fort de ce podcast ?
[00:07:59] Speaker B: Alors ce que j'ai retenu c'est que, en fait, et ça fait déjà au moins cinq ans qu'on y porte attention, Mais c'est qu'il est super indispensable d'interroger et de rechercher le symptôme impériosité chez nos patients. Et qu'on ne doit pas se contenter de ce qu'on nous a imposé par les études cliniques, ce qu'on appelle les fameux PRO2, à savoir uniquement d'évaluer le critère saignement et le critère nombre de selles.
parce que le handicap fonctionnel qui peut découler uniquement du fait d'avoir des impériosités peut être majeur, aboutir à une micro-érectile. Donc ça, c'est le premier point. Ensuite, le deuxième point, c'est qu'il ne faut surtout pas hésiter sur la possibilité d'intensifier le traitement médical pour toute maladie active, même si elle est distale, même s'il ne reste que 2 cm de rectum inflammatoire alors que tu as une biothérapie qui te contrôle par ailleurs.
il va falloir que tu intensifies ton traitement pour obtenir une cicatrisation endoscopique complète et de prévenir la destruction intestinale et ce fameux risque de micro-orecti. Ça c'était le deuxième point. Et enfin, malheureusement, si le patient n'a pas suivi tout ça et que ça a trop traîné, un peu de nomanisme, si tu as une micro-orecti qui est installée, il ne faut surtout pas la négliger et proposer des traitements symptomatiques, comme tu l'as dit, avec notamment des mucilages, pour améliorer la qualité de vie de nos patients.
Voilà pour moi l'avis sur la micro-orectie.
[00:09:25] Speaker A: Ok, super. Merci beaucoup Guillaume, c'était vraiment hyper intéressant de faire ça avec toi.
[00:09:29] Speaker B: Moi aussi, sympa de parler d'impériosité. A bientôt.
[00:09:32] Speaker A: A bientôt. C'était les podcasts Gastroenterologie, présentés par Johnson & Johnson. A très bientôt pour de nouvelles discussions autour de la prise en charge des mickeys.
